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15歳以下(中学生以下)の方はこちら

こちらは15歳以下(中学生以下)のコロナ予防接種ご予約フォームとなります。現時点では接種開始時期が未定の為、ご登録情報が確定情報とはなりませんのでご了承ください。

接種者の情報

診察券番号

※お持ちでない方は入力不要です。
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フリガナ
必須生年月日
必須性別
必須郵便番号
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  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須メールアドレス

※ご予約確定の連絡についてはメールにてご連絡いたします
必須(確認)

※誤りがない様、再度ご入力ください
電話番号

※診察券のない患者さまは必須項目です

※日にち・曜日・時間でのご希望はお受けできかねます。ご提示の日時での接種が困難な場合は他の患者様にご案内いたします。

ID2
必須氏名2
フリガナ2
必須生年月日
必須性別2
必須郵便番号2
必須ご住所2
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須メールアドレス2

※ご予約確定の連絡についてはメールにてご連絡いたします
必須(確認)

※誤りがない様、再度ご入力ください
電話番号2

※診察券のない患者さまは必須項目です

※日にち・曜日・時間でのご希望はお受けできかねます。ご提示の日時での接種が困難な場合は他の患者様にご案内いたします。

  

その他の注意事項(必ずご一読ください)

  • 当クリニックにて使用するワクチンはファイザー社製となります。
  • かかりつけ医が当クリニック以外の場合は、予め接種の可否を確認しておいてください。確認がとれない場合は、当クリニック担当医師が可否の判断をさせていただきます。
  • 接種ご予約の方で当日来院される際は、市の【予診票】【接種クーポン券】【本人確認書類(保険証等)】【お薬手帳(定期的に飲んでいる薬がある方)】を必ずお待ちください。
  • 予約日確定後のキャンセルや日程変更、譲渡は受付できません。やむを得えず変更などをする場合は、改めて予約を取りなおしとさせて頂きます。ワクチン確保はできませんのでご注意ください。
  • 1回目の接種予約日から3週間後の予約も自動でお取りします。(同曜日)予約の際には、1回目、2回目ともにご都合を調整頂きます様お願い致します。
    例)予約1回目が6/1(火)11:00の予約を入れた場合  →  予約2回目 6/22(火)に自動的に予約が入ります。 ※時間は多少の前後がある可能性がございます。予めご了承ください。
  • 予約キャンセル分についてはその時間的猶予等も考え、繰り上げ接種や当日の接種案内をLINEやお電話でさせていただく予定ですのでLINEの友だち登録をお願い致します。
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